各设区市民政局、财政局、卫生健康委、残疾人联合会：

现将《江苏省“精康融合行动”实施方案（2023—2025年）》印发你们，请结合工作实际，抓好贯彻落实。

江苏省民政厅 江苏省财政厅

江苏省卫生健康委 江苏省残疾人联合会

2023年7月7日

江苏省“精康融合行动”实施方案

（2023—2025年）

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，提高我省精神障碍社区康复服务质量和水平，促进精神障碍患者回归和融入社会，改善和提高患者生活自理能力、社会适应与参与能力和就业能力，根据《民政部 财政部 国家卫生健康委 中国残联关于开展“精康融合行动”的通知》（民发〔2022〕104号），决定在全省开展为期三年的精神障碍社区康复服务融合行动（以下简称“精康融合行动”），制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记“关心关爱精神障碍人员”的重要指示精神，坚持以人民为中心，认真履行基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等职责，以促进精神障碍患者回归和融入社会、减轻患者、家庭及社会总负担为目标，优化全省精神障碍社区康复服务体系布局、整合资源强化投入、提升服务质量效能，促进基层治理体系和治理能力现代化，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感，努力为全面推进中国式现代化江苏新实践，奋力谱写“强富美高”新江苏现代化建设新篇章营造安全、平稳、健康、有序的社会环境。

（二）基本原则。

统筹协调，汇聚合力。坚持全局观念、系统观念，发挥民政部门、卫生健康部门和残联在规划布局、政策扶持、资源投入等方面的统筹引导作用，形成政策合力，构建分类指导、城乡统筹、上下联动的工作格局，推动精神障碍社区康复服务均衡发展。

聚焦重点，精准实施。坚持示范带动，分区分类推进，聚焦提高服务可及性、实施精准度，聚焦提升服务公平性、对象覆盖率，引导工作基础实、重视程度高、做法经验好的地区发挥引领示范作用，带动科学布局布点、夯实基础能力、提升服务效果。

需求牵引，提质增效。坚持需求导向，整合运用各类康复服务资源、方法和先进康复技术，着力提升全省精神障碍社区康复服务科学化、标准化、规范化发展水平，推动形成全方位、全生命周期的服务模式。

制度保障，持续运行。坚持顶层设计，总结各地精神障碍社区康复服务实践和创新，逐步推动政策制度和工作机制成熟定型，引导多方资源投入和社会力量参与，促进精神障碍社区康复服务可持续发展。

（三）主要目标。用3年左右时间，基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务体系，为实现2025年“所有县（市、区）广泛开展精神障碍社区康复服务”目标奠定坚实基础。

第一年（2023年），围绕“服务覆盖年”建设目标，加快推进精神障碍社区康复服务主体培育，依托全国精神障碍社区康复服务转介信息平台，完善落实转介服务机制，精神障碍社区康复服务机构（站点）和康复对象档案数据比较完善。全省所有县（市、区）开展精神障碍社区康复服务，登记康复对象接受规范服务率达30%以上。

第二年（2024年），围绕“提质增效年”建设目标，丰富精神障碍社区康复服务形式，降低康复对象疾病复发率、致残率，提高康复对象生活自理能力、就业能力，增强康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿。全省所有县（市、区）开展精神障碍社区康复服务，苏南地区服务延伸至设区市范围内40%以上的乡镇（街道）、苏中地区服务延伸至设区市范围内30%以上的乡镇（街道）、苏北地区服务延伸至设区市范围内20%以上的乡镇（街道），登记康复对象接受规范服务率达45%以上。

第三年（2025年），围绕“长效机制建设年”建设目标，全省精神障碍社区康复服务体系持续完善，服务专业性、稳定性、可及性明显增强，社会舆论环境持续向好，社会歧视现象明显减少。全省所有县（市、区）开展精神障碍社区康复服务，苏南地区服务延伸至设区市范围内50%以上的乡镇（街道）、苏中地区服务延伸至设区市范围内40%以上的乡镇（街道）、苏北地区服务延伸至设区市范围内30%以上的乡镇（街道），登记康复对象接受规范服务率达60%以上。

二、重点任务

（一）开展精神障碍社区康复服务体系建设布局优化行动。

1．加快建设康复服务体系。综合江苏省严重精神障碍信息系统数据、精神障碍社区康复服务转介信息平台数据、持证精神残疾人数据、精神卫生服务机构数量、社区康复设施状况、社会工作者等专业人才规模等要素，统筹规划精神障碍社区康复服务体系建设。每个县（市、区）依托精神卫生医疗机构、精神卫生福利机构等设置1个以上政府举办的精神障碍社区康复服务机构，每个设区市依托精神卫生福利机构设置1个精神障碍社区康复服务指导中心，省级依托南京市精神障碍社区康复服务指导中心建立精神障碍社区康复服务培训基地。县（市、区）政府举办的精神障碍社区康复服务机构、设区市精神障碍社区康复服务指导中心、省级精神障碍社区康复服务培训基地应具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能，发挥辐射带动作用和指导功能。鼓励和支持社会力量举办精神障碍社区康复服务机构，提供专业化、多元化康复服务。每个县（市、区）要创建1个以上省级精神障碍社区康复服务示范点，通过示范点引领带动，逐步推动精神障碍社区康复服务机构（站点）等级划分与评定。

2．科学搭建基层服务网络。按照有利于满足精神障碍社区康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善等原则，根据日间照料和居家支持等不同功能要求，依托康复驿站、残疾人之家、基层医疗卫生机构、托养机构、日间照料中心、康复中心、其他社会组织等基层公共服务设施或相关专业机构，在乡镇（街道）合理布局精神障碍社区康复服务机构（站点），推动精神障碍社区康复服务机构（站点）场所面积、承载能力、功能设计、设施配置、人员配备构成等的标准化建设，逐步建立权责清晰、内部制度完备的规范化运行管理机制。鼓励采取“专业机构+站点”的服务模式，逐步扩大服务网络。

3．统筹推进城乡服务发展。精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等要拓展精神卫生康复技术支持和服务辐射范围。引导城市精神卫生优质服务资源到农村开展康复服务，通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式提升农村地区精神障碍社区康复服务能力和水平。探索和推广适合农村地区的精神障碍社区康复服务模式，大力发展成本可负担、效果明显、方便可及的农村地区精神障碍社区康复服务。

（二）开展畅通精神障碍治疗与康复双向转介行动。

4．改进社区康复转介信息服务。充分利用全国精神障碍社区康复服务转介信息平台，县（市、区）民政部门会同卫生健康部门和残联开展精神障碍社区康复服务现状摸底调查，建立完善精神障碍社区康复服务机构（站点）和康复服务对象信息档案；推进辖区内精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、社区康复服务机构（站点）及康复对象需求信息的收集、整合和共享，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务；提高精神障碍社区康复服务精准管理水平，从源头上实现精神障碍治疗与精神障碍社区康复服务有效衔接。

5．建立评估转介登记机制。按照基于专业评估和自愿申请的原则，开展转介登记服务。医疗机构对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。对于有社区康复需求的严重精神障碍患者，经患者及监护人同意后，有关医疗卫生机构通过国家严重精神障碍信息系统上传转介信息。精神障碍患者及监护人也可通过精神卫生医疗机构或精神障碍社区康复服务机构（站点）自愿提出社区康复申请，由精神卫生医疗机构或精神障碍社区康复服务机构（站点）审核评估康复需求后在全国转介信息平台登记。各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人发现精神障碍患者有社区康复需求时，也可以协助精神障碍患者或监护人通过相关机构、网络等适当渠道向全国转介信息平台提出登记申请，进行登记。

6．完善康复服务转介机制。各地应及时接收、处理全国转介信息平台分派转送的信息，因缺少承接服务的精神障碍社区康复服务机构（站点）或机构（站点）承接能力不足，需要患者等候时间超过3个月的，应再次审核评估申请人意愿和实际情况。精神障碍社区康复服务机构（站点）应及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对服务对象进行综合评估，出具康复意见。康复对象离开户籍地或居住地的，原精神障碍社区康复服务机构（站点）应及时通过全国转介信息平台进行再转介。精神障碍社区康复服务机构（站点）在开展康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。卫生健康部门应指定精神卫生医疗机构与精神障碍社区康复服务机构（站点）建立绿色通道，签定绿色通道协议，康复对象在社区康复期间病情复发的，可通过所在康复服务机构（站点）向精神卫生医疗机构快速转介。

7．健全服务后转介机制。精神障碍社区康复服务机构（站点）应定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展转介评估，经评估符合转出条件的，按照不同需求进行推荐就业或公益性庇护性就业、申请其他类型社区康复服务、返回社区居住等转介服务，并将精神障碍社区康复服务后转介情况向全国转介信息平台登记结案。

省级精神障碍社区康复服务培训基地在总结各地实践操作的基础上，研究制定全省康复评估、后转介评估、知情同意、服务协议等方面的标准、程序和示范文本，规范服务转介及签约履约行为，鼓励有条件的地区使用电子协议。

（三）开展精神障碍社区康复服务供给能力提升行动。

8．统筹利用各类服务资源。按照“省级引导、设区市指导、县（市、区）统筹”的思路，利用好城乡社区各类服务机构的场地资源，为政府举办的精神障碍社区康复服务机构（站点）或从事精神障碍社区康复的社会服务机构免费提供服务场地；依托精神卫生医疗机构、心理健康和精神卫生防治机构、社区卫生服务机构等技术支持，发挥精神卫生福利机构、有条件的残疾人康复中心等的辐射带动作用，提高精神障碍社区康复服务供给能力。鼓励各地在开展对精神障碍社区康复服务日常监管、绩效评价时，引入第三方评价，对精神障碍社区康复服务内容及形式、服务质量、服务对象满意度、业务培训、行业标准与法规制定等开展综合评价，并明确评价结果使用办法。

9．加快培育多元市场主体。各地要完善相关政策，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作（PPP）等方式参与精神障碍社区康复服务供给。加大政府购买服务力度，明确政府购买服务的量化指标，支持提供精神障碍社区康复服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展。引导口碑好、经验丰富、专业素质强、服务质量高的品牌化社会服务机构发挥联动发展效应，每个设区市培育至少1家以提供精神障碍社区康复服务为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构。

10．丰富发展康复服务内容。各地要结合工作实践，丰富完善服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等基础服务内容，不断健全满足全面康复需要的全人服务网络。特别要根据儿童、青少年、老年人等不同年龄段康复对象的特殊需求和特点，设计专门的康复服务内容，以提高康复服务效果。有条件的地区可探索运用5G、智能机器人、虚拟现实等信息技术手段，构建工作生活服务场景，提升康复服务效果。

11．推进服务形式多样化。根据康复对象个性需求和实际情况，有针对性地提供日间训练和职业康复服务、过渡性住宿服务、居家支持和家庭支援、同伴支持、患者家属专家交流互助等多种形式的精神障碍社区康复服务。推广职业康复服务，主动链接爱心企业和残疾人康复项目，为康复对象提供庇护性就业、过渡性就业、辅助性就业、独立就业机会。发挥社会工作者等精神障碍社区康复服务人员的创造性和自主性，大力推行个案管理、小组工作等精准康复服务形式。在制定机构运行和服务规范时，应增强服务的可及性、灵活性、个性化，避免形式主义、官僚主义，不得以过度标准化限制服务提供形式。开展相关工作过程当中，要严格保护服务对象隐私，保障数据信息安全，保护服务对象合法权益。

（四）开展高素质专业人才队伍建设行动。

12．加强专业人才挖掘使用。重视解决精神障碍社区康复服务人才短缺问题。用好用足精神科医师、康复师、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才；大力培育精神卫生社会工作者队伍，鼓励精神障碍社区康复服务人员取得社会工作者职业资格；动员组织志愿服务力量，特别是具备精神障碍社区康复服务知识和技能的志愿服务团队和志愿者，为精神障碍社区康复服务提供人力支持。到“精康融合行动”结束时，精神障碍社区康复服务机构（站点）中具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历的从业人员应占30%以上。分级分类建立省级、市级“精康融合行动”专家指导组，广泛开展技术指导、评估督导和培训示范工作，不断提高精神障碍社区康复服务的专业性、规范性。

13．强化服务从业人员督导培训。加强《精神障碍社区康复服务工作规范》宣贯，指导精神障碍社区康复服务从业人员根据实际需要接受岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训等。省级精神障碍社区康复服务培训基地和设区市精神障碍社区康复服务指导中心定期总结各地经验做法，研究制定相关标准，形成精神障碍社区康复服务理论与实践系统化课程，丰富培训内容。省级精神障碍社区康复服务培训基地负责做好全省精神障碍社区康复服务骨干人才示范培训，各设区市综合考虑本区域范围内精神障碍社区康复服务机构（站点）数量和从业人员数量，依托设区市精神障碍社区康复服务指导中心、县（市、区）政府举办的精神障碍社区康复服务机构，组织开展业务培训，培训覆盖所有精神障碍社区康复服务从业人员，培训相关费用可由参训机构（站点）或个人自负。精神障碍社区康复服务机构（站点）管理人员、直接服务人员每年至少接受4次合计20小时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的社会工作者须经过精神障碍康复需求评估能力培训，保障精神障碍社区康复服务效果和质量。从业人员参加年度培训情况应作为绩效评价、项目验收等工作的重要考虑因素。卫生健康部门要推动将精神障碍社区康复服务理念、评估和转介列入精神科医师和护士培训内容，促进精神障碍诊疗和康复服务衔接。

14．提高服务人才保障水平。根据实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好、康复效果好的精神障碍社区康复服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予倾斜考虑；实行体现专业服务价值激励导向的薪酬分配制度，在不违反相关法律法规的前提下，医护人员参与精神障碍社区康复服务项目的，可按其劳动付出从项目经费中取得相应报酬。鼓励精神障碍社区康复服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险等。

（五）开展精神障碍社区康复服务可持续发展保障行动。

15．强化政府政策引领推动作用。民政、卫生健康、残联等部门和单位要加大政策研究创制，通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施，在政府购买服务、精神障碍社区康复服务人才引进和培训、精神障碍社区康复服务机构（站点）标准化建设、康复服务对象就业等方面加大政策扶持力度。有中小精神障碍社区康复服务企业的地区，促进社会资本与企业对接，落实企业税收优惠政策。支持符合条件的精神障碍社区康复服务企业发行社会领域产业专项债券。

16．引导社会资金筹集和使用。实施“精康融合行动”过程中，注重更好发挥第三次分配调节作用，引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠，支持符合条件且认定为慈善组织的精神障碍社区康复服务社会服务机构依法取得公开募捐资格，提高可持续发展能力。完善激励保障措施，落实慈善捐赠的相关优惠政策，引导社会力量支持参与提供精神障碍社区康复服务。

（六）开展精神障碍社区康复服务支撑体系优化行动。

17．建立服务记录和监管制度。建立服务记录和统计报告等运行监管制度，推动建设江苏省精神障碍社区康复服务管理信息系统，引导精神障碍社区康复服务机构（站点）采取信息化、电子化方式适当记录服务过程、保存台账资料，作为监督依据。采取“双随机、一公开”、协同监管等方式加强精神障碍社区康复服务机构（站点）专业人才队伍稳定性、团队管理专业性、服务质量可控性、资金使用合规性等监管，不过度要求提供书面报告。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精神障碍社区康复服务机构（站点）改进服务。

18．加强标准化建设和价格监管。加强精神卫生领域有关国家标准的实施推广，根据地方实际建立完善精神障碍社区康复服务标准体系，鼓励各地先行出台地方性法规、规章。扶持培育精神障碍社区康复服务行业组织，条件成熟时，推动成立省级、市级精神障碍社区康复服务协会，促进行业自律和组织地区间交流。规范精神障碍社区康复服务价格秩序，实行明码标价并以适当方式向社会公开，定价既要保证精神障碍社区康复服务机构（站点）可持续发展，也要考虑当地实际消费水平。规范精神障碍社区康复服务协议的价格条款，对随意涨价行为加强监管。

19．发挥正面宣传和社区支持作用。加强县（市、区）、乡镇（街道）对城乡社区组织的指导，通过社区精神卫生健康宣传教育、政策宣传、公益广告等方式，提升公众对精神障碍和社区康复服务的认知度、接受度，引导社区居民接纳精神障碍患者。为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参加社区活动，建构社区关系网络。经常性走访了解辖区内精神障碍患者及家庭情况，开展政策和精神卫生知识宣讲，帮助链接残疾人福利政策、救助政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。

20．强化服务安全管理。强化各级各相关部门和单位对精神障碍社区康复服务安全工作的监管责任，强化精神障碍社区康复服务机构（站点）在安全管理方面的主体责任，各机构（站点）必须把安全工作做为日常管理的重要内容，必须制定突发事件处置应急预案，必须定期组织落实安全培训和应急演练，切实防范消除安全风险和隐患。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各地要建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，统筹协调解决突出问题，整合和集中使用相关部门的资金、政策、机构、场所及设施设备等资源，确保“精康融合行动”稳妥有序推进实施。民政部门要推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源“五社联动”支持精神障碍社区康复服务发展，推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介，加强精神障碍社区康复服务标准化体系建设，促进精神障碍社区康复服务广泛开展。财政部门要加强资金保障，统筹安排相关资金用于开展精神障碍社区康复服务工作，民政、卫生健康、残联等部门和单位依法对精神障碍社区康复服务所涉及资金使用情况、政府购买精神障碍社区康复服务社会服务机构情况进行监督管理。卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治服务体系，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接，畅通绿色转介通道；指导基层卫生服务机构通过改造服务场所、增设服务项目等方式开展精神障碍社区康复服务；指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务，并将有关信息上传至严重精神障碍信息系统，实现与全国转介信息平台共享。推动将参与精神障碍社区康复服务情况纳入医护人员职称评定、年度考核评价等工作中。残联要积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，指导有条件的残疾人康复机构、残疾人托养机构、残疾人之家等通过改造服务场所、增设服务项目等方式开展精神障碍社区康复服务，将精神障碍社区康复与残疾人康复、托养、就业等服务共同推进。对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍社区康复服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。

（二）加大政策扶持。各地要落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策。省、市、县级有关部门要形成政策合力，有条件的地区可创新发展政策，促进“精康融合行动”实施。

（三）制定行动方案。各地民政部门要会同相关部门，结合实际，细化深化实化“精康融合行动”工作方案，进一步明确部门职责、目标任务、具体举措等内容，确保行动顺利开展。各设区市工作方案应及时报省民政厅备案。

（四）加强督促落实。各设区市民政部门要会同相关部门建立“精康融合行动”信息报送机制，行动期间，及时汇总整理本地区工作进展，每年6月、12月向省民政厅报送行动开展情况，内容包括主要目标完成、重点任务开展、保障措施落实等情况。省民政厅将会同相关部门对推进方案实施情况进行跟踪监测，采取适当方式，通报各地“精康融合行动”进展情况；并适时征集发布一批“精康融合行动”优秀案例，在组织创建省级精神障碍社区康复服务示范点的基础上，适时确定一批基础扎实、示范性强的精神障碍社区康复服务示范地区，并择优向民政部等相关部委推荐，发挥辐射示范作用。